Kategori: 09 Biopsi / Operasi

Wang (bukan nama sebenarnya, M872), pria berusia 48 tahun dari Medan dan telah hidup dengan “darah-di-tinja-nya” selama sepuluh tahun.  Masalah ini diduga karena disebabkan oleh  penyakit wasirnya.

Pada November 2010 ia datang ke sebuah rumah sakit swasta di Penang untuk pemeriksaan medis. Kolonoskopi pada usus besar-nya tidak menunjukkan sesuatu yang bermasalah. Namun, USG pada bagian perutnya menunjukkan sesuatu tanda kesehatannya tidak baik , ada  massa berukuran 7 x 9,2 cm di lobus sebelah kanan hatinya.

Hasil pemeriksaan darah untuk Hepatitis B  positif.  Pemeriksaan fungsi hati menunjukkan peningkatan enzim hati – ALT = 101, SGOT = 43 dan GGT = 107. Alpha-fetoprotein menunjukkan kondisi normal = 4,84.

CT scan yang dilakukan pada tanggal 12 November 2010 menunjukkan adanya massa berukuran 8.2 x 7.2 cm yang diperkirakan dari suatu hepatoma pada segmen 8 dari hatinya. Sebuah lesi padat kecil juga ditemukan di segmen 7 berukuran 1,8 cm x 1,2. Hal ini mungkin merupakan anak dari lesi hepatoma tersebut. Sebuah kista biasa ditemukan juga pada segmen 8 di bawah hemidiaphragm kanan.

Wang kemudian pergi menemui dokter lain di rumah sakit yang lain.  CT scan dilakukan sekali lagi pada tanggal 13 November 2010. Hasilnya sama dengan yang dilakukan sehari sebelumnya.

Dokter bedah menyarankan Wang agar menjalani operasi untuk mengangkat tumor. Operasi itu akan menelan biaya RM 40.000. Setelah operasi, Wang harus menjalani kemoterapi. Biaya setiap kemoterapi tersebut berkisar antara RM 4.000 – RM 5.000.

Wang dan istrinya kecewa dan memutuskan untuk kembali ke Medan tanpa melakukan pembedahan ataupun kemoterapi. Seseorang yang mengenali kondisi yang berbahaya tersebut lalu menyarankan agar mereka datang ke CA Care untuk meminta nasihat. Kami menghabiskan waktu lebih dari satu jam untuk berbicara dengan mereka.

Di bawah ini adalah bagian rekaman video dari percakapan kami pada hari itu.

Komentar:

1. Sebagian besar dari pembicaraannya dilakukan oleh istri Wang. Dia hanya dapat berbicara bahasa Mandarin ! Menurut pendapat saya, dia adalah seorang yang “cerdas dan bijak” walaupun dia bukanlah seorang yang terpelajar.

2. Dia berkata: ” Ketika dokter (ahli bedah) mengatakan bahwa suami saya harus        menjalani operasi dan kemoterapi, saya sudah tahu bahwa ini adalah kasus yang serius”. Hal ini menunjukkan bahwa dia bukan gadis desa yang bodoh naif – tidak masalah apakah dia tidak tahu cara membaca lapoan CT scan ataupun hasil pemeriksaan darah.

3. Saya bertanya kepadanya: “. Apakah Anda bertanya kepada dokter jika operasi dapat mengobati kanker nya?” Jawab nya, ya. Dokter bedah tersebut menjawab : Kebanyakan pasien yang datang kepada kami tidak pernah menanyakan hal ini ! Bagaimana mungkin? Mereka bahkan tidak ingin mengetahui bagaimana prognosisnya!

4. Dia lalu bertanya kepada dokter: “Bagaimana jika kita tidak melakukan  Kemoterapi ? “. Dokter bedah itu menjawab: ” Ini seperti memotong lallang. Anda perlu menggunakan bahan kimia setelah anda memotongnya. Hanya dengan cara seperti itulah kemudian lallang itu dapat dihilangkan.” Jawaban seperti itu adalah benar karena wanita ini bekerja di ladang ..dia mengerti dengan baik. Untuk membunuh lallang anda perlu menggunakan racun kimia. Kadang-kadang tanah harus dicangkul kembali  atau digemburkan untuk menyingkirkan rimpang. Kemudian wanita ini berkata: ” Lalu dengan cara seperti itukah yang akan dilakukan terhadap suami saya ? ”  Kesimpulannya adalah – apa yang akan terjadi kepada pasien jika anda meracuni dia seperti anda meracuni lallang itu ?

5. Dia juga menanyakan kepada dokter bedah : ” Saat anda membedah suami saya, seberapa besar kesempatan penyakit kankernya dapat sembuh ? “Sekali lagi pertanyaan semacam ini tidak pernah ditanyakan oleh kebanyakan pasien sebelum mereka menjalani operasi. Dokter bedah itu menjawab: “Lebih dari 80 persen tingkat sukses keberhasilannya.”

6. Saya bertanya kepada wanita itu: ” Dokter mengatakan 80 persen sukses – apakah anda percaya kepadanya ? ” Dia menjawab TIDAK. Saya bertanya lagi , mengapa ?. Dia berkata: “Ada satu pernyataan dari dokter tersebut yang tetap melekat didalam benak saya. Sebelumnya saya bertanya kepada dokter tentang risiko yang akan terjadi – berapa besar keyakinannya bahwa segala seuatunya akan berjalan dengan baik. Jawab dokter kepada wanita ini: “Sama seperti halnya bila anda terbang dari Medan ke Penang. Perusahaan penerbangan tidak akan menjamin bahwa anda bebas dari risiko. ”  Meskipun dokter secara tidak langsung mengakui bahwa pengobatannya mempunyai risiko, tetapi dari jawabannya  sangat banyak menyiratkan adanya suatu risiko … dan wanita itu telah mendapatkan jawabannya.

7. Kemudian dalam percakapan kami, saya mengetahui bahwa kakaknya Wang juga menderita kanker hati. Dia menjalani kemoterapi. Dia meninggal setelah menjalani empat siklus. Sementara itu banyak pasien atau orang yang mereka sayangi ternyata telah menjadi naif – jangan salahkan mereka. Mereka telah menjalani banyak pengalaman pahit dalam hidupnya dan mereka tidak siap untuk melupakannya. Bagi orang-orang seperti itu, dokter memerlukan banyak upaya untuk meyakinkan mereka agar mau menerima kemoterapi lagi.

8. Saya merasa kasihan kepada pasangan ini. Mereka sudah jauh-jauh datang ke Penang dan telah mengeluarkan uang begitu banyak. Ya mereka dapat menjalani pengobatan… tidak ada masalah tentang hal itu selama mereka dapat membayar tagihan rumah sakit …. tetapi penyembuhan ternyata sesuatu yang sulit didapat.

Ada satu pelajaran penting yang bisa kita pelajari dari cerita ini. Sejauh mana pernyataan yang dibuat oleh seorang dokter dapat dipercaya? Apakah sudah didukung oleh statistik dan penelitian yang baik?

Dalam pembahasan ini saya teringat tentang apa yang ditulis oleh beberapa dokter.

Inilah kutipannya:

Dr Block, dia adalah seorang dokter wanita , menulis dalam kata pengantar buku “Fight for Your Health” (Berjuang untuk Kesehatan Anda):  “Jangan hanya asal mengikuti apa yang dokter anda katakan. Cari tahu kebenaran bagi diri anda sendiri. ”

Dr Mendelsohn, dalam bukunya Confessions of a Medical Heretic (Pengakuan dari seorang ahli medis yang menganut faham bebas atau berseberangan dengan doktrin2 dalam ilmu kedokteran yang sudah berlaku ) menulis: “Dokter secara umum harus dianggap sama setingkat dengan penjual mobil bekas. Apapun yang dikatakan atau direkomendasikan oleh dokter, anda harus terlebih dahulu menyadari bahwa hal tersebut akan menguntungkan dia … karena dokter bedah menerima pembayaran ketika ia melakukan operasi pada anda, bukan ketika anda diobati dengan cara yang lain. ”

Dr Chestnut, dalam bukunya, Lying With Autority (Berbohong Dengan Kekuasaan) menulis: “Seseorang telah melakukan kebohongan -kebohongan dengan menggunakan kekuasaannya. Pada sebagian besar pembedahan dan pemberian obat-obatan, termasuk kemoterapi,  tidak mengobati atau menyembuhkan penyakit ; melainkan hanya mengobati  gejala – gejalanya saja  dan  seringkali dengan efek samping yang mematikan “.

Dr Hamilton dalam bukunya, The Scapel and the Soul (Pisau bedah dan Jiwa) menulis: “Sebagai dokter, kami umumnya tidak melakukan kebohongan secara langsung. Kami hanya tidak berbicara tentang kebenaran dengan sepenuhnya.”

Tidak baik untuk mengatakan bahwa dokter melakukan kebohongan – tapi kutipan di atas tampaknya mengatakan bahwa ada beberapa dokter yang  telah melakukannya, meskipun mereka hanya mewakili minoritas.

Tapi saya harus mengatakan , bahwa saya suka dengan apa yang telah Dr Hamilton katakan: “Kami umumnya tidak melakukan kebohongan secara langsung. Kami hanya tidak berbicara tentang kebenaran dengan sepenuhnya.” Dalam cerita ini, dokter bedah tersebut memberitahukan Wang dan istrinya bahwa pengobatan tersebut mempunyai lebih dari 80 persen tingkat kesuksesannya.” Jawabannya , bisa benar sekali ataupun bisa benar-benar salah !

Mari saya jelaskan:

Dari perspektif dokter bedah , ia benar-benar tepat mengatakan bahwa pengobatan tersebut memiliki lebih dari 80 persen tingkat keberhasilannya. Kerja seorang dokter bedah adalah membedah pasien. Setelah itu ia menyerahkan pasien ke onkologi atau ke orang lain, sepanjang urusan yang menyangkut bagian dia dalam memerangi cancer telah selesai.

Dengan teknologi yang canggih pada saat ini , operasi bedah membawa resiko yang minimal – seperti kita terbang dalam sebuah pesawat udara. Kemungkinan terjadinya kecelakaan pesawat itu ada ,  tetapi barangkali juga tidak ( ya , hal itu bisa terjadi ! ).     Mati disebabkan karena operasi juga dapat terjadi , walaupun mungkin juga tidak.

Tetapi apakah ini yang dicari oleh pasien – hanya tidak mati setelah operasi?  Dari sudut pandang Wang dan istrinya, mereka mencari kesembuhan dari kanker nya ! Bagi mereka, jawaban 80 persen keberhasilan mempunyai makna yang berbeda sama sekali. Kesembuhan berarti benar-benar menghilangkan kankernya dan tidak akan menyerang kembali. Inilah yang semua pasien inginkan.

Oleh karena itu, jika pasien pasien dibuat percaya bahwa mereka dapat mencapai kesempatan untuk sembuh sebesar 80 persen, bilamana mereka menjalani operasi dan kemoterapi … hal tersebut adalah benar benar keliru.

Saya ulangi lagi apa yang telah dikatakan oleh Dr Hamilton: ” Kami hanya  tidak berbicara tentang kebenaran dengan sepenuhnya.” Apakah ini berarti bahwa dokter dengan sengaja tidak memberitahu sebagian informasi penting yang pasien harus ketahui ? Jika demikian, apakah itu adil ? Saya pikir informasi paling penting yang tidak diberitahukan kepada  pasien adalah , bahwa meskipun operasi ini aman  tetapi ini TIDAK akan menyembuhkan kanker.

Kemungkinan kekambuhan setelah menjalani operasi yang sukses adalah sangat tinggi. Jika anda mengikuti studi kasus yang disajikan di website ini, anda akan tahu bahwa ada beberapa pasien yang meninggal tidak lama setelah mereka menjalani operasi hati.

Mungkin inilah sebabnya mengapa Dr Mendelsohn berkata kita harus menganggap dokter pada umumnya dengan “sama setingkat dengan penjual mobil bekas?”

Pada artikel ini saya telah menahan diri untuk memberi komentar, jika memang saran untuk suatu tindakan operasi tersebut adalah tepat ataupun sebaliknya. Saya percaya bahwa dokter telah menyarankan pilihan ini dengan maksud yang terbaik. Bahkan , kita perlu diingatkan bahwa menurut seorang dokter spesialis hati , hanya 10% – 30% saja dari mereka yang mengidap HCC cocok untuk dioperasi.

Arti pembedahan bukanlah jawaban untuk semua kasus kanker hati. Juga, operasi hanya cocok untuk tumor yang berukuran kecil. Sekali lagi, kata-kata Dr Mendelsohn kembali lagi masuk dalam ingatan saya, mereka melakukan hal ini ” karena dokter bedah menerima pembayaran ketika ia melakukan operasi pada anda “.

Izinkan saya menyimpulkan artikel ini dengan mencoba menjawab pertanyaan saya sebelumnya: sejauh mana pernyataan “sesudah operasi ada lebih dari 80 persen sukses” itu benar. Saya meluangkan waktu lagi untuk membaca buku-buku onkologi saya. Berikut ini adalah fakta-fakta ilmiah yang ditulis oleh para spesialis hati. Bacalah dengan seksama dan buatlah kesimpulan sendiri.

Tinjauan Literatur Medis pada Kanker Hati (Hepatocellular Carcinoma – HCC)

Laporan Penelitian:

Ikeda et al, Cancer, 71:19-251993, melaporkan: Delapan puluh tiga pasien dengan HCC dirawat dengan operasi pembedahan kuratif selama 8 tahun terakhir. Tidak ada korban kematian karena operasi tersebut. Tingkat kekambuhan setelah operasi pembedahan dipenghujung tahun ke 1, 2, dan 3, — masing-masing adalah 37,0%, 57,1%, dan 71,6%.

Iwatsuki et al., Ann Surg. 1991 September; 214 (3): 221-229, melaporkan: Dari tahun 1980 sampai 1989, ada 76 pasien dengan HCC yang menjalani pembedahan subtotal hati. Hanya 12 pasien yang hidup lebih dari 5 tahun.

Vauthey, et al, American J of Surgery; Vol: 169, pg.. 28-35, 1995, melaporkan: Antara 1970 dan 1992, ada 106 pasien yang menjalani pembedahan hati untuk HCC di Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. Secara keseluruhan ketahanan hidupnya adalah masing-masing sebesar : 41% dan 32% dalam kurun waktu 5 dan 10 tahun.

Nagao et al., Ann Surg. 205 (1): 33-40; 1987 melaporkan: Ada sembilan puluh empat pasien menjalani pembedahan hati  dari tahun 1963 sampai 1985. Tingkat ketahanan hidup masing-masing selama 1, 3 dan 5 tahun adalah 73%, 42% dan 25%.

Kambuh karena karsinoma menjadi penyebab utama kematian, ada 56% (42 pasien) yang meninggal setelah pulang dari rumah sakit. Faktor prognosis yang mempengaruhi prognosis jangka panjang adalah: kondisi alpha-fetoprotein sebelum pembedahan (kurang dari atau sama dengan 200 vs lebih besar dari 200 ng / mL), besarnya tumor (kurang dari atau sama dengan 5 cm vs lebih besar dari 5 cm), dan tumor kapsul.

Shyh-Chuan Jwo, et al. Hepatologi, Vol. 1367-1371; 1992 melaporkan: Sebanyak 238 pasien yang menjalani pembedahan kuratif hati selama 10 tahun terakhir yang diamati. Hasil penelitian menunjukkan bahwa ukuran tumor, bentuk tumor dan ploidi DNA adalah factor-faktor yang digunakan dalam memprediksi terjadinya kembali tumor setelah operasi pembedahan untuk HCC.

Pasien dengan ukuran tumor kurang dari atau sama dengan 5 cm atau penampilan tumor  jenis soliter, mempunyai lebih kelangsungan hidup bebas-penyakit  daripada mereka yang memiliki ukuran tumor lebih besar dari 5 cm atau jenis tumor yang menampilkan beberapa nodul atau nodul anak ( multiple nodules types).

Poon et al. dari Pusat untuk Studi Penyakit Hati, Universitas Hong Kong Medical Center, Rumah Sakit Queen Mary, Hong Kong, Ann Surg. 234 (1): 63-70 2001, menulis:

§ HCC terkenal kejam dalam memberikan prognosis buruk karena sifat invasifnya dan sering dihubungkan dengan sirosis.

§ Pembedahan hati tetap menjadi pengobatan pilihan untuk HCC.

§ Selama dekade terakhir ini, dokter bedah hati telah memfokuskan banyak upaya pada peningkatan teknik pembedahan dan pengurusan peri-operatif untuk operasi pembedahan HCC, sehingga hasil peri-operatif sangat meningkat.  Pada akhir 1990-an, kajian dari lembaga ini dan yang lainnya telah menunjukkan bahwa tingkat kematian- 0 ( zero ) di rumah sakit ataupun pada saat pembedahan dapat dicapai pada sekelompok besar dari para pasien.

§ Prognosis jangka panjang setelah pembedahan HCC tetap tidak memuaskan. Kelangsungan hidup bebas penyakit menjadi tidak baik karena timbulnya kekambuhan amat tinggi. Menurut laporan, angka kekambuhan kumulatif dalam kurun waktu 5 tahun adalah 80% sampai 100%.

§ Laporan pada tahun 1990-an dari pusat bagian Timur dan Barat telah mendokumentasikan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun secara keseluruhan sebesar 26% – 44% setelah pembedahan untuk HCC.

Buku teks Onkologi

Prinsiples of Internal Medicine oleh Harrison, 15^th Ed., ms. 589.

• Stadium HCC didasarkan pada ukuran tumor, asites (ada atau tidak ada), bilirubin dan albumin.
• Jika tidak diobati, sebagian besar pasien meninggal dalam waktu 3 sampai 6 bulan setelah diagnosa.
• Jika diketahui sejak awal, kelangsungan-hidup adalah 1 ~ 2 tahun setelah pembedahan.
• Operasi pembedahan menawarkan satu-satunya kesempatan untuk kesembuhan, namun hanya beberapa pasien saja yang memungkinkan tumornya dilakukan pembedahan pada saat presentasi , dikarenakan telah terjadinya sirosis atau penyebaran yang jauh.
• Percobaan secara acak tidak menunjukkan adanya manfaat kelangsungan hidup setelah dilakukan Chemoembolization.
  Hati tidak dapat mentoleransi dosis radiasi yang tinggi.
• Penyakit ini tidak responsif terhadap kemoterapi.

The American Cancer Society’s Clinical Oncology, 3rd Ed., ms. 399-401.

• Hanya 15% sampai 30% saja dari pasien dengan HCC yang merupakan calon untuk suatu operasi.

• Keaadan yang membuat HCC tidak dapat dioperasi, disebabkan oleh penyebaran penyakit didalam organnya sendiri dan penyebaran dari tumornya ( metastasis ).
• Ukuran tumor yang besar, keterlibatan bilobar dan kehadiran sirosis tidak akan  menghalangi suatu tindakan operasi pembedahan , tetapi mempunyai efek terhadap kematian dan kondisi harapan hidup.
• Pembedahan pada umumnya terbatas pada pasien yang mempunyai beberapa lesi kecil  serta mereka yang telah mengidap masalah fungsi hati.

• Angka kesembuhan selama lima tahun untuk semua HCC yang telah mengalami pembedahan hepatik kurang lebih sekitar 30%.

• Pengunaan Radioterapi dalam perawatan HCC ini terbatas.

• Kemoterapi merupakan pengobatan paliatif. Pasien yang merespon kemoterapi akan bertahan selama 9 sampai 12 bulan.

• Kelangsungan hidup rata-rata  untuk pasien yang menerima kemoterapi kurang lebih sekitar 5 bulan (kelangsungan hidup selama 1 tahun adalah 27% dan yang 2-tahun adalah 8%).

• Kesembuhan dan kelangsungan-hidup jangka panjang hanya mungkin terjadi jika tumor bisa dipotong semuanya.

Martin Abeloff, et al. Clinical Oncology, Vol: 2, ms. 1697, 1703-1721.

• Kelangsungan-hidup rata-rata pasien di Hong Kong dengan HCC yang tidak dapat dioperasi dimana diameter tumor lebih besar dari 6 cm dan tanpa pemberian pengobatan – adalah 3,5 minggu.

• Ukuran Tumor pada saat  diagnosa merupakan variabel prognostik yang penting.

• Waktu penggandaan tumor berkisar antara 1 ~ 19,5 bulan, dengan rata-rata 6,5 bulan.

• Kajian di Jepang menunjukkan bahwa bagi pasien dengan sirosis dan HCC berdiameter kurang dari 3 cm dan tanpa pemberian pengobatan, tingkat kelangsungan-hidup 1 tahun adalah 90,7%, 2-tahun adalah 55,0%, dan 3-tahun adalah 12,8%.

• Sayangnya hanya 10 – 15% dari pasien yang baru didiagnosa HCC adalah kandidat untuk operasi pembedahan.

• Hadirnya sirosis merupakan suatu tanda prognosis negatif.

• Angka kematian pada operasi pembedahan hati untuk pasien HCC kurang dari 10%, tapi angka kematian sesudah operasi masih tetap tinggi – yaitu antara 40 sampai 60%.

• 85% dari kambuhnya penyakit hati  timbul dalam waktu 2 tahun sesudah operasi.

• Hanya ada sedikit temuan dari aktivitas cara pengobatan yang signifikan atas setiap upaya kemoterapi . Juga tidak ada bukti yang mendukung dari penggunaan rutin suatu kombinasi kemoterapi.

Operasi pembedahan hati adalah merupakan suatu pilihan bagi pasien dengan tumor yang berukuran kurang dari 5 cm dengan syarat tanpa adanya kehadiran sirosis. Di Pusat- pusat Kesehatan yang telah berpengalaman , angka kematian pada saat operasi dari pasien-pasien seperti ini adalah kurang dari 2 %. Dan setelah menjalani operasi pembedahan hati, sebanyak 75% pasien akan mengalami kambuh intrahepatik dalam kurun waktu 5 tahun.

Sumber: http://emedicine.medscape.com/article/197319-treatment

Untuk banyak lagi cerita tentang kanker hati, kilk link ini:  https://cancercareindonesia.com/category/kanker-hati/